肾综合征出血热证治浅析
张梅友
中图分类号:R512. 8 文献标识码：A 文章编号：1004 -745X（2006）03-0274 -02
【摘要】作者认为肾综合征出血热属一种湿热疫证，湿伤肾气、热伤血络是其病理特征；临床特点为生湿化燥，致生变乱。治当及早攻邪，截断病情进展，无使湿燥之变。大法为清热以宁络，祛湿以安肾，使邪早有出路。
【关键词】肾综合征出血热 湿热疫证 证治
肾综合征出血热之中医论治，多从温热，或从伤 寒，或从伏暑。大抵地域不同，证亦有异。湘北滨湖地带，地处卑湿，恒多此病。余对此探究有年，临证所见,本地区所发病例证属湿热，或称湿火。其证生湿化燥，为祸甚烈。举凡肾病水肿少尿，络病血瘀出血，莫非湿燥为患。窃以为论治须从湿燥辨。请析言之。
1、病因病机
本病具流行性、传染性，当属一种温疫。证具湿热特点，病原当为湿热疫毒，或称暑秽之邪。而暑兼湿热，同气异名。如石寿棠曰：温疫，病如役扰，乃浊土中湿热郁蒸之气，而化燥最速者也”（《医原•百病提纲 论》）：“至于暑，即湿热合邪，酝酿为害”（《原•湿气 论》）。湿本水邪，热本火毒；同气相求，邪入少阴。水邪入肾伤气，火毒入络动血。肾与血络受损乃其病理特征。以水流湿,火就燥，故易于生湿化燥,而证现燥湿两端。至其发病，多由新感引动伏气。邪从少阴而出，舍于肾之所合（膀胱），而上并于太阴阳明。由是湿热中阻,内外合邪，表里同病，乃见“三痛”、“三红”、脘痞呕恶诸症。继而三焦蔓延，蒙上流下。上蒙清窍则头晕目瞑，下流浊道则便溏溲赤。三焦均受，湿热交蒸；热蒸则湿动， 热烁则燥成。湿动者，津液渗出，泛溢肌肤，聚湿为肿；燥成者，津枯血燥，血热浓凝，血瘀血溢。邪气久留，正气日亏;气阴大伤，诸阳式微。是以身热骤退而病反加重，现出少阴本经病候。此时外候已无热，唯燥湿互见。其湿胜者，湿遏阳气，阳郁不达，可致厥逆；湿伤肾 气，气化不利，可致少尿。其燥胜者，津枯血凝,气血不运，可致气脱;燥伤肾阴，瘀阻肾络，可致尿闭。小便既 闭，邪无出路；下闭上壅，变在斯须。湿壅盛者,可致水凌心肺，发为喘满；浊壅盛者，可致尿毒上脑，发为痉厥。燥烈甚者,可致尿毒入血，出血加重;瘀阻包络（脑络），神明逆乱。若度过少尿期，则肾气渐复。三焦气化得通，停聚之水湿得行;大气一转，津液来复。唯肾虚不藏，是以多尿。由是邪有出路，湿祸渐减; 水津流布，燥祸亦衰。湿尽燥清，乃趋恢复。
2 辨证论治
发热初期，湿郁热炽，表邪外束,症见发热恶寒，头痛，眼眶痛，腰痛，颜面、颈胸潮红，脘痞呕恶，汗出口渴，舌苔白滑，脉浮滑数。是为卫气同病，法当解表清里，宣气化湿，叶氏荷杏石甘汤主之。药用薄荷、杏仁、石膏、知母、甘草、细辛、竹叶。
发热极期，三焦蔓延；中焦证俱，但热不寒。并见头晕，视物模糊,或喘，大便溏泄，小便短赤，眼睑浮肿，球结膜水肿，苔黄滑,脉濡数。若化燥伤络，则并见斑点隐隐，大便酱黑，舌绛苔垢，中根橙黄，或满口如霜，脉细数。治当辨其在气在血。其燥未成邪在气分者，主以三石汤清热利湿，宣通三焦。药用滑石、石膏、寒水石、杏 仁、竹茹、金银花、通草。若燥已成内搏血分者，先与紫雪丹，再与犀地清络饮。紫雪以三石（滑石、石膏、寒水 石）为君，擅清三焦湿热，尤能清心凉肝；饮用水牛角、 生地、丹皮、赤芍、桃仁、竹沥、姜汁、石菖蒲、连翘、茅根、灯芯，凉血散瘀、清心开窍而利小便。此发热期之治， 盖不离乎治暑之法——清心利小便。用之及早，可使越期而过。
低血压休克期主症为厥脱，证有湿燥之分。其湿胜者，湿遏阳气，阳郁不达而厥，症见汗出肤冷，四肢厥逆，舌苔白滑，脉濡而数，或脉模糊。治宜五苓散加滑石利水通阳。若燥胜者，津枯血凝，络道瘀阻，气血不运，正虚气脱。症见面色灰白，口唇青紫，四肢厥冷,大汗淋漓，口渴尿少，神倦息促，皮肤瘀斑显露，烦躁不安，或神志恍惚,甚而神昏痉厥，舌绛苔燥，脉微细速,或脉不出。治当先救其脱。立予生脉散合参附煎汤急进，不拘时服；静脉滴注参附、生脉及香丹，以益气敛阴，回阳固脱,活血散瘀。若见神昏痉厥,则为内闭外脱,另予独参汤送服安宫牛黄丸，静脉滴注醒脑静，以开闭固脱。
少尿期为本病极期，主症为小便不利，呕逆不已， 是为关格。仲景有云：关则不得小便，格则吐逆”（《伤 寒论•平脉法》）。其证湿燥相混，尤为复杂。唯尿少与尿闭病情悬殊，治法亦异，是以分而言之。尿少（24h尿 量＜400ml）未闭者，肾犹未败，治之稍易。然有湿燥之别，湿气胜者，面目浮肿，球结膜水肿，尿中或有膜状物，苔腻脉缓，乃湿伤肾气，气化不利，此证忌润，润之是为以水济水。当利之，宜吴氏猪苓汤:猪苓、泽泻、木通、滑石、车前、灯芯煎服。若燥胜者，口燥咽干，眼眶凹陷，苔黄脉细，乃热结液干，水府乏源，不可利也，强利则为砻糠打油。当润之，宜冬地三黄汤：麦冬、生地、玄参，黄连、黄苓、黄柏、甘草、苇茎汁、金银花露，甘苦合化阴气。至若尿闭（24h尿量＜50ml），多因湿伤肾阳， 燥伤肾阴，瘀阻肾络，致肾气衰败，关门不利；水道不 通，湿浊壅滞。症见二便俱闭，呕吐呃逆，周身浮肿，脘闷腹痛，衄血瘀斑，苔腻腐黄褐，脉沉缓实大。其证湿、燥、瘀、毒俱盛，润之不可，利之无益,唯当攻下通腑，逐其秽浊。何梦瑶曰：“小便闭，行大便则小便通,利水药无益也”（《医碥•瘟疫病论》）。当急下之，宜大承气汤。呕哕甚者，玉枢丹可止。闭结甚承气下之不通者，可与大陷胸汤。唯其格塞之甚，汤药难进,是以笔者直取 一味甘遂攻之。法以生甘遂为末，名曰“关格散”，装入胶囊，每服1 ~2g,重者加倍，日二三服。药后必下，小便续通。此法疗效可靠，屡验不爽。举凡大剂西药利尿导泻不效者，用之皆效。且可大大缩短少尿期病程。一般药后12h内解除尿闭，24h内度过少尿（尿量＞500ml）期，而进入增尿阶段。
设若应下失下，酿致变证者，亦当随其湿燥而救之。水湿壅盛，水凌心肺者，喘喝息高，烦躁不安，咯吐粉红泡沫痰，为肺之化源绝，乃温病第一死法。救之者当急逐其水。以其小便既闭，寻常泻肺利水之方不中与之,宜桔梗白散：巴豆霜、桔梗、贝母各等分，混合为末, 每服0.6~1.2g。利不止，进冷粥1杯。浊毒壅盛，尿毒上脑者，头痛、呕吐、黑蒙，或猝然发痉如癫痫，甚或神昏痉厥不省人事，舌苔起腐，间有黑点，为痰蒙神窍，浊邪害清也。立与关格散泻其浊，玉枢丹开其闭，安宫牛黄丸或苏合香丸芳香开窍醒神。若燥盛者，尿毒入血, 出血加重，大片瘀斑，上下失血，可与陈氏夺命饮（《疫痧草》方）“清利内肾溺毒”药用羚羊角、水牛角、生地、 丹皮、赤芍、黄连、沙参、玄参、连翘、马勃、青黛、土贝母、人中黄、生石膏。另与云南白药活血止血，独参汤益气以防血脱；再与大黄、丹参、益母草煎液保留灌肠，以清积血而解瘀毒。若血毒攻心，瘀阻脑络，神昏如狂，舌紫而黯者，加服犀珀至宝丹，上清脑络，下降浊阴。
至多尿期，症见小便频数量多（每日尿量＞3000m1）,口渴引饮，舌红少津，脉虚细，为肾虚不固， 膀胱不约；然亦邪求出路，但滋肾水，不必收涩,六味地黄汤主之。可加参、芪、麦、味以益气阴。至恢复期，诸症悉除，唯余虚象,多为瘥后肾虚，虚者补之。调其阴阳，以平为期。
以上言其证治大略,要在及早攻邪。蒋问斋曰：“攻邪为上策，扶正祛邪为中策，养阴固守为下策。”而攻邪之道，在使邪有出路。出路者何？肺、胃、大肠、膀胱是也。开肺气、利膀胱、清胃通腑,是之谓启上闸、开支河, 导湿下行以为出路。盖肺主一身之气，气化则湿自化。湿本为水,是为膀胱之邪，还从膀胱去。所谓治湿不利小便，非其治也”。燥为阳明之邪，清胃即所以防燥。若夫通腑，釜底抽薪，固治燥救阴不易之法。是之谓阳明之邪仍假阳明为出路也。唯逐邪勿拘结粪，乃逐其邪水。然而邪水旺则真水亏，逐邪水即所以救真阴也。邪水不去，更有水泛高原、霾雾蔽日之虞，是当急症急攻。倘迟疑彷徨，或畏攻之太峻，而乐用平稳之方，悉力固守，冀其自解,则恐邪氛蔽空横逆暴乱不可制矣。
（收稿日期2005 -09-19）
原载于中国中医急症2006年3月第15卷第3期JETCM.Mar.2006,VoL15,No.3